“Si alguien cometió un error, debe ser castigado”

Hay algo que sigue llamándome la atención después de tantos años observando operaciones, incidentes, investigaciones y accidentes.

No importa dónde ocurra el evento. Puede suceder en una cabina de vuelo, en una rampa, en un centro de operaciones o en una sala de control. Antes de que estén disponibles los datos, antes de que termine la investigación y, muchas veces, incluso antes de que se comprendan los hechos, alguien ya está buscando un culpable.

Las preguntas aparecen casi de inmediato.

¿Quién fue?

¿Quién cometió el error?

¿Quién tomó la decisión equivocada?

¿Quién no siguió el procedimiento?

Y cuanto más grave es el evento, más fuerte parece volverse esa necesidad.

Lo vemos en los medios. Lo vemos en las redes sociales. Lo vemos dentro de las organizaciones. Incluso lo vemos entre profesionales que deberían saber que las cosas rara vez son tan simples.

Supongo que tiene sentido.

Encontrar a un responsable genera una sensación inmediata de alivio. Convierte algo complejo en algo simple. Convierte la incertidumbre en una respuesta. Convierte un sistema complejo en una sola persona. Y una vez que eso ocurre, la solución también parece simple.

Capacitarla.

Sancionarla.

Reemplazarla.

Despedirla.

Caso cerrado.

Todos pueden seguir adelante.

Excepto el problema.

Porque el problema muchas veces permanece exactamente donde estaba antes. Simplemente cambia de nombre.

La realidad es que nos cuesta aceptar que una tragedia pueda surgir de múltiples decisiones normales tomadas por personas normales que trabajan dentro de organizaciones normales. Nos cuesta aceptar que nadie tuvo nunca una imagen completa de lo que estaba ocurriendo. Nos cuesta aceptar que los accidentes rara vez son el resultado de un único error.

Y quizá por eso buscamos a alguien a quien culpar.

Porque la culpa nos da la reconfortante ilusión de control.

Después de un accidente, la sociedad rara vez pide un análisis sistémico.

Pide respuestas.

Pide consecuencias.

Pide rendición de cuentas.

Pide que alguien pague por lo que pasó.

Las organizaciones no son inmunes a esa presión.

Necesitan demostrar que se tomaron medidas. Necesitan mostrar liderazgo. Necesitan enviar un mensaje. Necesitan hacer algo.

Y pocas acciones son más visibles que el castigo.

El problema es que actuar no siempre es lo mismo que aprender.

A veces es simplemente reaccionar.

Y reaccionar rápido puede ser exactamente lo opuesto a comprender en profundidad.

A lo largo de mi carrera escuché la misma historia una y otra vez.

Un técnico cometió un error.

Un piloto tomó una mala decisión.

Un controlador de tránsito aéreo interpretó mal una situación.

Un despachante pasó por alto un dato.

Un supervisor no identificó un problema.

Y muy a menudo la investigación se detiene justo ahí, como si el nombre de la persona fuera también la explicación.

Pero cuando seguimos indagando, empiezan a surgir preguntas mucho más interesantes.

¿Qué información tenía disponible?

¿Qué estaba viendo en ese momento?

¿Qué presiones enfrentaba?

¿Qué limitaciones existían?

¿Qué señales interpretó como normales?

¿Qué estaba pasando a su alrededor?

Porque las personas no toman decisiones en el vacío.

Toman decisiones dentro de sistemas.

Y cuanto más compleja es la operación, más importante se vuelve comprender ese contexto.

Pienso en el Boeing 737 MAX.

Durante mucho tiempo fue fácil centrar la atención en las acciones de las tripulaciones. Pero a medida que avanzaron las investigaciones, quedó cada vez más claro que la historia era mucho más grande que los pilotos.

Diseño.

Certificación.

Capacitación.

Presiones comerciales.

Supuestos organizacionales.

Decisiones tomadas años antes de que esas tripulaciones se sentaran en la cabina.

Lo mismo ocurrió con Air France 447.

Lo mismo ocurrió con Tenerife.

Lo mismo ocurrió en innumerables accidentes en los que la explicación inicial parecía simple, hasta que la realidad se reveló extraordinariamente compleja.

En muchos sentidos, toda la evolución de la seguridad moderna nació de esa comprensión.

James Reason nos mostró que los accidentes rara vez son el resultado de un único error. Lo que vemos al final suele ser la consecuencia de múltiples barreras debilitadas que se alinean. Sidney Dekker nos recordó algo que todavía hoy incomoda a muchas organizaciones: el error humano no es una explicación. Es el punto donde la investigación debería comenzar. Erik Hollnagel fue aún más lejos y sostuvo que las mismas personas que a veces cometen errores son también las que mantienen las operaciones funcionando cada día, adaptándose a problemas, limitaciones y situaciones inesperadas. Y Nancy Leveson, a través de STAMP y STPA, nos invitó a ir más allá de las cadenas lineales de fallas y empezar a comprender cómo interactúan personas, tecnología, organizaciones, reguladores, procedimientos y decisiones de gestión dentro de sistemas complejos.

Todos estos enfoques tienen algo en común. Surgieron porque culpar a las personas no estaba previniendo accidentes. Eventos similares siguieron ocurriendo después de las sanciones disciplinarias. Fallas similares siguieron produciéndose después de los despidos. Y una vez identificada y responsabilizada una persona, las condiciones que contribuyeron al evento muchas veces seguían exactamente donde siempre habían estado.

Sin embargo, la tentación sigue siendo la misma.

Queremos creer que si identificamos a la persona responsable, también identificaremos la solución.

A veces ocurre lo contrario.

Porque cuando una organización castiga antes de comprender, empieza a aparecer una consecuencia silenciosa, una que rara vez figura en los informes.

El miedo.

Y el miedo cambia el comportamiento humano mucho más rápido que cualquier procedimiento.

He visto personas dejar de reportar eventos porque ya sabían cómo terminaría la historia. Y también recuerdo una situación que viví personalmente.

Mientras trabajaba como Oficial de Operaciones de Vuelo, estaba revisando el Load Information Report de un vuelo entrante cuando algo me llamó la atención. La bodega de carga delantera figuraba con carga, incluidas mercancías peligrosas. A primera vista podía no parecer extraño, pero yo sabía que esa bodega estaba fuera de servicio. Según la MEL y la información de mantenimiento que habíamos recibido, faltaba un panel de protección, lo que significaba que la bodega había sido declarada inoperativa y no debía utilizarse.

Cuando llegó el avión, decidí verificarlo personalmente.

Y era exactamente como indicaba la documentación.

Recuerdo haber dudado.

No porque no supiera cuál era el problema.

Dudé porque conocía al comandante. Conocía al despachante de la estación anterior. Respetaba a ambos profesionalmente, y sabía que presentar un reporte podía generar preguntas incómodas para personas con las que trabajaba y a las que respetaba.

En ese momento, el despachante que estaba de turno conmigo dijo algo que nunca olvidé.

"No importa quién lo hizo. Reportalo igual. Nos va a ayudar a mejorar."

Tenía razón.

Presenté el reporte y al día siguiente la gerencia me llamó para explicar lo ocurrido y participar en la investigación. Lo que más recuerdo no es la investigación en sí. Lo que recuerdo es que nadie parecía interesado en encontrar un culpable. El foco estaba en comprender cómo una condición conocida había logrado atravesar varias capas de defensa y terminar en un avión en operación.

Y esa diferencia lo cambia todo.

Cuando una organización demuestra que quiere aprender, las personas hablan.

Cuando demuestra que quiere castigar, las personas se protegen.

Aprenden qué es seguro decir.

Aprenden qué es mejor callar.

Aprenden qué información puede generar problemas.

Y poco a poco la organización empieza a perder algo mucho más valioso que un reporte.

Empieza a perder la realidad.

Primero desaparecen los reportes pequeños.

Luego desaparecen las preguntas.

Luego desaparecen los incidentes menores.

Con el tiempo, también desaparece la información que permite a una organización aprender antes de que ocurra algo grave.

He visto supervisores pedir información en nombre del aprendizaje y luego usarla para sancionar a empleados. He visto investigaciones que empezaron preguntando qué pasó y terminaron enfocadas por completo en a quién culpar. Y también he visto organizaciones que dejaron de recibir reportes y confundieron ese silencio con una mejora de la seguridad, como si la ausencia de información fuera prueba de que todo funcionaba perfectamente.

Pero los riesgos no desaparecen cuando dejamos de verlos.

Simplemente se vuelven invisibles.

Por eso una organización donde nadie reporta problemas no es necesariamente una organización segura.

Muy a menudo, es una organización ciega.

Esto no significa que todo deba aceptarse. No significa que deban ignorarse la negligencia o las violaciones deliberadas. La rendición de cuentas sigue siendo esencial. Siempre lo será.

Pero rendir cuentas y castigar no son lo mismo.

Rendir cuentas significa comprender, aprender, corregir y mejorar.

Castigar significa encontrar a alguien que cargue con el peso del problema.

Y esos dos caminos no siempre llevan al mismo destino.

Quizá por eso la pregunta más importante después de un evento no sea:

¿Quién cometió el error?

Quizá la pregunta más importante sea esta:

¿Qué hizo que esa decisión le pareciera razonable a esa persona en ese momento?

Porque cuando empezamos a hacernos esa pregunta, dejamos de hablar solo de individuos.

Empezamos a hablar de liderazgo.

De confianza.

De cultura.

De presión.

De miedo.

De organizaciones que dicen querer aprender, pero que muchas veces reaccionan castigando antes de comprender.

Y es precisamente ahí donde encontramos una de las mayores contradicciones de la seguridad moderna.

Casi todas las organizaciones afirman tener una Cultura Justa.

La verdadera pregunta es si siguen creyendo en ella cuando el error deja de ser conveniente.

Cuando la investigación empieza a apuntar hacia decisiones incómodas.

Cuando los hallazgos dejan de centrarse en la primera línea y empiezan a mirar hacia arriba.

Porque ahí es donde las palabras dejan de importar.

Y ahí es donde empieza la próxima mentira.

Lie #5: "We Have a Just Culture" («Aquí tenemos una Cultura Justa»)