“Aquí tenemos una Cultura Justa”

Si hay un concepto que hoy casi todas las organizaciones afirman haber adoptado, es la Cultura Justa.

Aparece en manuales, presentaciones corporativas, cursos de liderazgo, auditorías y en casi cualquier conversación relacionada con la seguridad. Todos hablan de confianza. Todos hablan de aprendizaje. Todos dicen que las personas pueden reportar errores sin miedo a ser castigadas.

Y muchos de quienes lo dicen probablemente lo creen de verdad.

Hasta que algo sale mal.

Porque la verdadera prueba de una Cultura Justa no ocurre en los días tranquilos. No ocurre cuando los indicadores de desempeño son positivos, las auditorías salen bien y nadie hace preguntas incómodas.

La verdadera prueba llega cuando un error tiene consecuencias. Cuando se pierde dinero. Cuando un cliente importante se ve afectado. Cuando la operación se interrumpe. Cuando los medios empiezan a hacer preguntas. Cuando la alta dirección exige respuestas.

Y cuando alguien entra en una sala de reuniones y hace una pregunta aparentemente simple:

"¿Quién fue?"

Es notable cómo dos palabras pueden cambiar por completo el rumbo de una investigación.

Hasta ese momento, todos hablaban de comprender. De aprender. De identificar causas. De reforzar las defensas. De mejorar el sistema.

Entonces, de repente, la conversación cambia.

Ya no se trata de entender qué pasó.

Se trata de encontrar a alguien.

Alguien a quien señalar.

Alguien a quien hacer responsable.

Alguien que demuestre que se tomaron medidas.

Alguien que permita a la organización cerrar el caso y seguir adelante.

Y es exactamente ahí donde muchas Culturas Justas empiezan a desmoronarse.

No en los manuales.

No en las políticas.

No en los discursos.

En la realidad.

Porque comprender un sistema es difícil.

Una persona tiene nombre.

Un sistema tiene historia.

A una persona se la puede sancionar.

Un sistema tiene que ser examinado.

A una persona se la puede reemplazar.

Un sistema requiere cambios, inversión, recursos y, a menudo, decisiones incómodas.

Por eso la culpa resulta tan atractiva.

Crea una sensación inmediata de control.

Da la impresión de que el problema se resolvió.

Permite que todos den vuelta la página.

Pero la realidad rara vez es tan simple.

Y es importante aclarar algo.

Una Cultura Justa no significa que nadie sea responsable de sus actos. Tampoco significa que todo comportamiento deba aceptarse.

Existen violaciones deliberadas.

Existen actos temerarios.

Existen conductas negligentes que requieren respuestas firmes.

Pero esas situaciones son mucho menos frecuentes de lo que solemos imaginar.

La mayoría de las personas involucradas en incidentes no empezaron su día con la intención de causar daño. No intentaban comprometer la seguridad. No intentaban generar pérdidas a su organización.

Todo lo contrario.

La mayoría intentaba hacer bien su trabajo.

Intentaba completar una tarea.

Intentaba resolver un problema.

Intentaba mantener la operación en marcha con los recursos y las condiciones de los que disponía en ese momento.

Por eso una Cultura Justa no empieza preguntando cómo castigar.

Empieza preguntando:

"¿Cómo llegamos hasta aquí?"

Porque la diferencia entre aprender y culpar suele reducirse a una elección muy simple:

Comprender antes de juzgar.

Sin embargo, comprender requiere algo que a muchas organizaciones les cuesta ofrecer después de un evento significativo.

Tiempo.

Paciencia.

Honestidad.

Y la disposición a aceptar que algunas respuestas pueden ser incómodas.

Porque la mayoría de los eventos graves no comienzan en el momento en que alguien comete un error.

Lo que vemos suele ser solo el capítulo final de una historia que empezó meses o incluso años antes.

Empezó cuando se postergó una mejora.

Cuando nunca se cubrió un puesto vacante.

Cuando se minimizó un reporte.

Cuando una desviación dejó de llamar la atención porque se volvió normal.

Cuando alguien dijo que no había presupuesto.

Cuando otra persona respondió que la operación tenía que continuar de todos modos.

Y aquí empieza a aparecer una realidad de la que rara vez se habla en las conversaciones sobre Cultura Justa.

Dentro de cada organización conviven objetivos diferentes.

Operaciones intenta gestionar el riesgo mientras mantiene el servicio funcionando.

Seguridad intenta reforzar las defensas.

Finanzas intenta controlar los costos.

Las áreas comerciales intentan proteger los ingresos.

La alta dirección intenta equilibrar todas esas presiones mientras mantiene vivo el negocio.

Todos tienen preocupaciones legítimas.

Todos ven la realidad a través de un lente diferente.

Nadie se levanta por la mañana con la intención de comprometer la seguridad.

Nadie entra en una reunión diciendo:

"Aceptemos más riesgo para ahorrar dinero."

Las decisiones rara vez se expresan así.

En cambio, suenan así:

"Podemos esperar un poco más."

"Podemos operar así de manera temporal."

"Este año no hay presupuesto."

"Más adelante encontraremos una solución."

"Siempre lo hicimos así."

Y durante las últimas décadas, otro factor se ha vuelto cada vez más común en toda la industria aeronáutica.

La tercerización.

Actividades que antes realizaban equipos internos ahora las llevan a cabo contratistas. Servicios de rampa. Mantenimiento. Operaciones de carga. Limpieza. Atención a pasajeros. Funciones de apoyo aeroportuario.

La lógica parece razonable.

Reducir costos.

Aumentar la eficiencia.

Seguir siendo competitivos.

Y en muchos casos funciona.

El problema empieza cuando las expectativas operacionales siguen siendo exactamente las mismas mientras los recursos disponibles pasan a ser muy distintos.

Se sigue esperando que el avión salga a horario.

Los pasajeros siguen esperando el mismo nivel de servicio.

Las aerolíneas siguen exigiendo los mismos estándares.

Los objetivos de desempeño no cambian.

Las auditorías no cambian.

Sin embargo, de muchas de las organizaciones que realizan el trabajo se espera que logren esos resultados con márgenes más ajustados, menos personas, menos experiencia o menos recursos.

Las condiciones operacionales no desaparecen cuando una actividad se terceriza.

Simplemente se trasladan a otro lugar.

Y cuando una organización exige el mismo resultado operacional con menos margen, menos tiempo, menos personas o menos recursos, el riesgo no desaparece.

Alguien lo absorbe.

Y ese alguien suele estar en la primera línea.

Durante un tiempo, esos profesionales de primera línea mantienen el sistema funcionando. Se adaptan. Compensan. Trabajan más rápido. Cubren tareas adicionales. Crean soluciones temporales.

Y mientras lo logran, la organización asume que todo está bien.

Porque cuando las personas compensan con éxito las debilidades del sistema durante el tiempo suficiente,

la organización empieza a creer que esas debilidades no existen.

Hasta que un día ya no pueden compensar.

Y entonces ocurre el incidente.

El error puede haber ocurrido en la primera línea,

pero muchas de las condiciones que lo hicieron posible se originaron lejos de ella.

Precisamente por eso es tan difícil sostener una Cultura Justa.

Porque exige que las organizaciones se investiguen a sí mismas.

No solo a sus operadores.

Exige preguntas incómodas.

No solo las convenientes.

Exige aceptar que aprender puede ser costoso.

Mucho más costoso que encontrar a alguien a quien culpar.

Una verdadera Cultura Justa no es una organización que nunca aplica consecuencias.

Es una organización con la disciplina de comprender antes de señalar.

Porque la Cultura Justa no se pone a prueba cuando la responsabilidad parece evidente.

Se pone a prueba cuando la organización debe examinarse a sí misma.

Es entonces cuando una organización descubre si realmente cree en la Cultura Justa.

O si simplemente tiene una política que dice que cree en ella.

Y quizá la pregunta más incómoda de todas sea esta:

Si mañana retiráramos a la persona involucrada y la reemplazáramos por otra que enfrentara exactamente las mismas presiones, los mismos recursos, las mismas limitaciones y las mismas condiciones...

¿Estamos seguros de que el resultado sería diferente?

Porque si la respuesta es no,

entonces el problema nunca fue solo la persona.

Sin embargo, incluso cuando finalmente aceptamos que el problema no puede explicarse únicamente por la persona involucrada, suele aparecer otra solución aparentemente lógica.

Una solución que suena razonable.

Una solución que rara vez encuentra oposición.

Una solución que se escucha después de casi cada incidente.

"Necesitamos más capacitación."

Y ahí es donde empieza la próxima mentira que nos contamos sobre la seguridad.

📘 Una nota personal

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Muchas de las ideas exploradas a lo largo de esta serie se desarrollaron mientras escribía el libro, donde se examinan con mayor profundidad a través de 22 casos reales de aviación, la experiencia operacional y los principios de los Factores Humanos.

Gracias a todos los que han estado siguiendo, leyendo y contribuyendo a esta conversación continua sobre la seguridad operacional.