“Fue un error humano”

¿Y si el error humano no fuera la causa, sino el lugar donde dejamos de investigar?

Hace unos días, un Boeing 787 de Lufthansa terminó apoyado sobre su nariz en la puerta de embarque en Fráncfort.

En cuestión de horas, las explicaciones ya habían comenzado.

Fue mantenimiento. Fue Boeing. Fue un técnico. Fue un supervisor. Alguien no siguió un procedimiento.

Lo que me llamó la atención no fue el evento en sí. Lo que me llamó la atención fue la rapidez con la que la gente parecía saber exactamente qué había pasado. La investigación apenas había comenzado y, sin embargo, las conclusiones ya estaban por todas partes.

La escena me resultó familiar, porque he visto lo mismo después de accidentes, incidentes, interrupciones operativas y grandes fallas a lo largo de toda mi carrera. La búsqueda casi siempre empieza en el mismo lugar:

¿Qué pasó?

¿Quién cometió el error?

¿Quién tomó la decisión equivocada?

¿Quién no siguió el procedimiento?

¿Quién se equivocó?

Y normalmente no pasa mucho tiempo antes de que alguien ofrezca una respuesta que parece explicarlo todo:

«Fue un error humano».

La frase es tan común que casi nadie la cuestiona. La escuchamos en investigaciones, auditorías, reuniones, noticias, redes sociales y conversaciones de hangar. Una vez que se dice, la discusión suele empezar a apagarse. Caso cerrado.

Después de todo, suena lógico. Una persona tomó una decisión. Una persona omitió una verificación. Una persona interpretó mal una información. Una persona presionó el botón equivocado.

Así que la conclusión parece obvia:

Si una persona cometió el error, entonces el problema fue el error humano.

Sin embargo, cuanto más tiempo paso observando operaciones reales, más me cuesta aceptar esa explicación como una respuesta completa. No porque los errores no existan. Claro que existen. Los vemos todos los días.

Lo que me cuesta aceptar es la idea de que el error sea toda la historia.

Porque si el error humano fuera realmente el problema, deberíamos haberlo resuelto hace décadas. Hemos escrito procedimientos, creado listas de verificación, invertido millones en capacitación, incorporado nuevas tecnologías e investigado accidentes durante generaciones. Y, aun así, los errores siguen apareciendo. En todos los países. En todas las organizaciones. En todas las industrias.

Eso debería hacernos detener y pensar.

Después de un incidente, suele aparecer otra frase conocida:

«Hay que ser un idiota para cometer ese error».

Y si somos honestos, la mayoría de nosotros probablemente pensó algo parecido en algún momento.

El problema es que analizamos esas decisiones con una enorme ventaja. Ya sabemos cómo termina la historia. Sabemos qué salió mal. Sabemos dónde estaba el peligro. Sabemos cuál debería haber sido la decisión correcta.

Pero las personas involucradas no tenían ninguna de esas certezas.

Tenían información incompleta, presión operativa, interrupciones, fatiga, limitaciones de tiempo, prioridades en conflicto y una situación que evolucionaba minuto a minuto. Tomaban decisiones sin saber que, años después, otras personas analizarían cada una de sus acciones con la ventaja de conocer el desenlace.

Quizás por eso una de las afirmaciones más engañosas en seguridad sea:

«Yo habría hecho algo diferente».

Todos somos brillantes tomadores de decisiones después del accidente.

Lo difícil es entender por qué una persona competente hizo exactamente lo que hizo antes del accidente.

Porque esa diferencia lo cambia todo.

Una investigación que intenta descubrir quién cometió el error normalmente encuentra a alguien a quien culpar.

Una investigación que intenta entender por qué una decisión tenía sentido en ese momento tiene muchas más probabilidades de encontrar causas.

Pensemos en el Boeing 737 MAX.

Cuando ocurrieron los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines, muchas de las primeras preguntas se centraron directamente en las tripulaciones. ¿Por qué hicieron esto? ¿Por qué no hicieron aquello? ¿Por qué no reconocieron el problema?

Pero a medida que avanzaban las investigaciones, surgió una pregunta mucho más incómoda.

Si dos tripulaciones distintas, en dos países distintos, operando para dos aerolíneas distintas, enfrentaron dificultades notablemente similares...

¿El problema eran los pilotos? ¿O era el sistema?

La misma pregunta aparece cada vez que vemos eventos similares repetirse en distintas organizaciones, distintos países y distintas personas.

Porque cuando el mismo patrón sigue reapareciendo, la explicación del «error humano» empieza a quedar demasiado chica.

Durante años, James Reason intentó responder una pregunta fundamental:

¿Por qué algunos errores se convierten en accidentes mientras que miles de otros pasan inadvertidos?

Su respuesta transformó la manera en que pensamos la seguridad. Los sistemas complejos están llenos de defensas diseñadas para evitar que los errores individuales se conviertan en tragedias. Procedimientos, capacitación, supervisión, tecnología, inspecciones, verificaciones cruzadas. La mayor parte del tiempo, esas defensas funcionan.

Por eso miles de errores se detectan y se corrigen todos los días sin que nadie llegue a enterarse.

Pero de vez en cuando esas defensas desarrollan debilidades. Pequeñas grietas. Algunas visibles. Otras completamente invisibles para la organización. Y cuando suficientes de esas debilidades se alinean, un error finalmente atraviesa todas las capas de protección.

No porque alguien haya hecho algo extraordinariamente mal.

Sino porque el sistema ya no era capaz de contener un error humano completamente común.

Reason cambió la manera en que entendemos los accidentes.

Nancy Leveson nos desafió a ir todavía más lejos.

Planteó una pregunta que sigue siendo incómoda hoy:

¿Y si estamos mirando los accidentes desde el punto de partida equivocado?

Porque incluso cuando hablamos de barreras y defensas, seguimos tendiendo a comenzar la historia por la persona que está en la primera línea. Seguimos preguntando quién cometió el error. Seguimos preguntando qué hizo mal alguien.

Leveson propuso dar vuelta la lógica.

En lugar de preguntar:

«¿Quién falló?»

Preguntó:

«¿Cómo perdió el sistema el control de la seguridad?»

Ese cambio lo cambia todo.

Porque si una organización necesita que cada persona sea perfecta para operar con seguridad, entonces el sistema ya es frágil.

Las personas se cansan. Las personas se distraen. Las personas olvidan cosas. Las personas interpretan mal la información. Las personas trabajan bajo presión.

Y tarde o temprano, las personas cometerán errores.

Siempre los cometieron.

Siempre los cometen.

Y siempre los cometerán.

La seguridad nunca se trató de eliminar el error humano.

La seguridad se trata de diseñar sistemas capaces de sobrevivir al error humano.

Cuantos más accidentes, incidentes e historias operativas estudio, más me convenzo de una idea incómoda:

El error humano no es una explicación.

Muchas veces, es simplemente el punto donde dejamos de investigar.

Porque cuando una investigación termina en «error humano», normalmente hemos identificado a la última persona que tocó el sistema.

Lo que todavía no sabemos es por qué el sistema permitió que ese error se convirtiera en un accidente.

Y quizás ese sea uno de los problemas más persistentes de la seguridad operacional.

Confundimos a la persona visible con la causa real.

Una vez que creemos haber encontrado a quien cometió el error, la tentación de dejar de buscar se vuelve enorme. Dejamos de investigar. Dejamos de hacer preguntas. Dejamos de intentar entender cómo se crearon las condiciones para el accidente.

Y empezamos a hacer algo mucho más fácil.

Buscamos a alguien a quien culpar.

Lo señalamos.

Lo corregimos.

Lo sancionamos.

Y nos convencemos de que el problema quedó resuelto.

Pero si ese enfoque realmente funcionara, no seguiríamos viendo los mismos patrones repetirse en distintas organizaciones, distintos países y distintas generaciones.

Y eso nos lleva directamente a otra de las grandes mentiras que nos contamos sobre la seguridad.

La creencia de que, cuando algo sale mal, la solución es encontrar a alguien a quien culpar.

Lie #4: "The Solution Is to Find a Culprit." («La solución es encontrar un culpable»)