Autor: Alejandro Gabriel GiordanoPublicado:
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Hay una escena que se repite en muchas organizaciones. Durante años la viví desde adentro sin cuestionarla demasiado.
Alguien presenta un gráfico en una reunión de seguridad. La cantidad de reportes viene bajando mes a mes. Y lo presenta con orgullo.
«Miren esto. Cada vez se reportan menos incidentes. Estamos mejorando».
Todos asienten. Quizás alguien hasta felicita al equipo. El indicador está en verde y, en muchas organizaciones, eso parece suficiente para creer que todo está bien.
Yo también quise creerlo, más de una vez.
Pero había una pregunta que tardé demasiado en hacerme:
¿Bajó la cantidad de reportes porque disminuyeron los problemas?
¿O bajó porque las personas dejaron de reportarlos?
Son dos historias completamente distintas.
Y desde atrás de un escritorio, mirando un gráfico en una pantalla, se ven exactamente iguales.
Un buzón de reportes que nadie abría
Hubo una época en la que yo era prácticamente la única persona que ponía reportes en ese buzón.
Y tenía que ir a buscar al jefe de escala para que alguien lo abriera. Porque si yo no lo pedía, nadie lo abría.
El buzón estaba ahí, colgado en la pared, cumpliendo su función decorativa.
Después, silencio.
Ninguna respuesta. Ninguna novedad. Nada.
El reporte entraba y desaparecía.
Pero eso no era lo peor.
Lo peor era que me habían dicho que el sistema era anónimo.
«Podés reportar sin firmar. Nadie va a saber que fuiste vos».
No era cierto.
Más de una vez, alguien vino a preguntarme por qué había presentado un reporte en particular.
No hacía falta una firma.
Alcanzaba con que yo fuera la única persona que reportaba.
Ese día entendí algo que ningún manual explica: una cosa es que te ignoren. Otra muy distinta es que te prometan protección y después te la quiten.
Lo que el sistema enseña sin darse cuenta
Esa experiencia no fue única.
Me pregunto cuántos de ustedes tienen su propia versión de ese buzón, su propio reporte, su propio momento en que alguien les preguntó «¿Por qué reportaste eso?», aunque se suponía que nadie debía saber quién lo había hecho.
Porque el silencio no es lo único que puede destruir un sistema de reportes.
Una promesa rota puede destruirlo todavía más rápido.
Y esa ruptura rara vez ocurre de golpe. Se construye despacio, a través de señales que el sistema envía sin proponérselo.
Un reporte que se investiga como si fuera una confesión y no una alerta temprana.
Una pregunta que empieza con «¿Por qué no lo notaste antes?» en lugar de «¿Qué podemos aprender de esto?».
Una acción correctiva que nunca se implementa, aunque el problema haya quedado documentado de forma clara y correcta.
Ninguna de estas señales parece particularmente grave por sí sola.
Nadie decide activamente: «Desalentemos a la gente para que no reporte».
Pero juntas, con el tiempo, les enseñan a las personas una lección que aprenden rápido y rara vez olvidan:
Reportar tiene un costo.
Y muy seguido no trae ningún beneficio visible.
Pero hay algo todavía más peligroso.
Las personas no dejan de ver los problemas.
Dejan de usar el sistema.
La información sigue circulando.
En un cambio de turno.
En una charla de pasillo.
En un mensaje de WhatsApp.
El riesgo sigue ahí.
Lo único que desaparece es la oportunidad de la organización de aprender de él.
Las personas no dejan de notar los problemas. Eso sería imposible. Los problemas siguen ahí, en cada turno, en cada vuelo y en cada procedimiento que no termina de encajar con la realidad operativa.
Lo que dejan de hacer es hablar de ellos.
Se los guardan.
Los resuelven como pueden, en el momento, con los recursos que tienen a mano.
Los normalizan.
Y siguen adelante, porque la operación no espera.
Así es como una organización puede construir en silencio la ilusión de que está mejorando cuando, en realidad, simplemente dejó de escuchar.
Lo que un gráfico nunca muestra
La parte más peligrosa de esta mentira es que se disfraza de buena noticia.
Nadie entra a una reunión de gerencia y dice:
«Tenemos menos reportes porque la gente perdió la confianza en nosotros».
Lo que se presenta es un indicador.
Menos reportes.
Menos incidentes.
Más verde.
Y todos prefieren creer esa versión porque es la que no incomoda a nadie.
Hasta que pasa algo que nadie dice haber visto venir.
Recién entonces empiezan a aparecer todas las voces que habían permanecido en silencio durante meses o incluso años.
«Yo sabía que esto podía pasar».
«Ya lo había visto antes, más de una vez».
«Lo mencioné hace mucho, pero no pasó nada, así que dejé de decirlo».
Y entonces la organización se hace la pregunta que debería haberse hecho mucho antes:
Si tantas personas lo sabían, ¿por qué nadie habló a tiempo?
La respuesta rara vez es que las personas no querían hablar.
La mayoría de las veces, las personas habían aprendido que hablar ya no cambiaba nada.
Lo que realmente mide un buzón vacío
Por eso creo que medir el desempeño en seguridad de una organización solo por la cantidad de reportes es, en el mejor de los casos, incompleto.
En el peor, es peligrosamente engañoso.
Una cantidad baja de reportes puede significar que el sistema funciona mejor.
O puede significar que el sistema les enseñó a quienes mejor conocen la operación a quedarse callados.
Y la única forma de saber cuál de esas dos historias es la verdadera no está en un gráfico.
Surge de preguntarle directamente a la primera línea:
«Si hoy notaras algo fuera de lo común, ¿lo reportarías?»
«¿Y por qué lo harías, o por qué no?»
Cuando se hace con honestidad, esa pregunta revela mucho más de lo que cualquier indicador en verde podría mostrar.
Porque a veces el silencio no significa que todo está bien.
A veces significa que las personas aprendieron que hablar ya no sirve para nada.
El silencio nunca fue un indicador de seguridad.
Es un indicador de confianza.
Y cuando una organización deja de escuchar a quienes hacen el trabajo todos los días, no tiene menos problemas.
Simplemente tiene menos información disponible para prevenirlos.
Pero lograr que las personas reporten es solo el comienzo.
Porque incluso cuando la alerta llega al sistema, la organización puede caer en otra trampa: asignar una acción, marcarla como completada y dar por hecho que el riesgo está controlado.
Eso nos lleva a la próxima mentira:
«If we closed the corrective action, the problem is solved.» («Si cerramos la acción correctiva, el problema está resuelto»).
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