Beyond Human Error

Las mentiras que nos contamos sobre la seguridad · LIE #15

“En nuestra empresa no hay edadismo.”

Edadismo y memoria operacional

Autor: Alejandro Gabriel GiordanoPublicado:

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Cuando empecé en la aviación conocí a un mecánico de Aerolíneas, de los de la vieja escuela. Había encontrado la solución a un problema que los Boeing arrastraban desde hacía años en una de las bombas.

No escribió un paper. No lo llevó a un comité. Mandó una carta a Seattle explicando lo que había visto y lo que había que hacer.

Boeing lo llamó casi de inmediato y le ofreció comprarle la solución.

Dijo que no quería dinero. Quería conocer la fábrica.

Lo llevaron con su esposa. Hotel cinco estrellas, limusina, la planta completa. Volvió, se puso el mameluco y siguió trabajando en el mismo hangar de siempre.

Hay dos cosas de esa historia que tardé años en entender.

La primera es que la carta salió hacia afuera. Ese hombre no tenía dónde poner lo que sabía dentro de su propia empresa. No había un canal, y no había nadie cuyo trabajo fuera escucharlo. El fabricante, del otro lado del mundo, le respondió en una semana. La organización a la que entraba todos los días nunca le preguntó cómo había llegado hasta ahí.

La segunda es que nadie le preguntó qué más había visto. En treinta años debajo de un avión, ese hombre tiene que haber visto otras cien cosas. Se jubiló. Se fueron con él.

No hace falta que esté escrito

Ninguna empresa redacta una política que diga que no quiere personas mayores. No le hace falta.

Alcanza con buscar un perfil más dinámico. O con decirle a alguien que está sobrecalificado para el puesto. Ninguna de las dos frases menciona la edad y las dos la usan. Eso es justamente lo que las hace eficientes: permiten que la decisión se tome sin que nadie tenga que escribirla, y después nadie puede señalar la línea donde ocurrió.

La edad es un dato. Convertirla en una conclusión es una decisión. Y la toma alguien que no va a estar en la sala el día que falte el contexto.

Esto tampoco empieza a los sesenta. Quien redacta la búsqueda laboral nunca pone una edad. Pone una banda salarial, y la banda hace el trabajo sola. A los cuarenta y cinco ya estás fuera de muchos filtros sin que nadie haya mirado lo que sabés hacer.

En la aviación, los tiempos corren al revés de lo que la operación necesita, porque para entonces tenés suficiente tiempo en la plataforma para leer una señal temprano y suficiente memoria en las manos para que el procedimiento salga sin pensarlo. Es el momento en que más útil vas a ser en un turno, y es exactamente donde el próximo trabajo empieza a ser más difícil de conseguir.

Hace tres años me entrevisté para un puesto en el aeropuerto de Valencia, en España. Ni una pregunta sobre el CV. Toda la entrevista giró en torno a cómo iba a llegar al aeropuerto en horarios en que no hay transporte público.

Era una pregunta justa. Los turnos de rampa empiezan antes de que cualquier colectivo te lleve, y eso hay que resolverlo. Lo que no ocurrió fue lo otro.

Mi primer trabajo en la aviación eran dos vuelos por día. Uno a la mañana hacia el sur, uno a la tarde a Buenos Aires. El aeropuerto quedaba a trece kilómetros y el colectivo me dejaba dos kilómetros antes.

Esos dos kilómetros los caminaba. Cuatro veces por día, ocho kilómetros diarios, cada día que funcionó esa operación.

Eso estaba dos páginas más adelante y la conversación nunca llegó ahí. Había una lista de criterios de selección y se aplicó correctamente. Se hizo exactamente lo que el proceso pedía.

Ese es el punto.

El edadismo no necesita que nadie tenga prejuicios. Le alcanza con un proceso de selección que ordena las preguntas de modo que las importantes nunca se hagan.

Lo que se va no está en ningún archivo

Les pedimos experiencia a las personas durante toda su carrera.

Para sostener una situación anormal a las tres de la mañana con la dotación mínima.

Para formar a los que entran.

Y después llega el momento en que esa misma experiencia empieza a leerse como un pasivo.

Le pedimos a alguien que acumule treinta años y después le decimos que tiene demasiados.

En la aviación eso debería preocuparnos más de lo que nos preocupa, porque el manual dice qué hacer y casi nunca dice por qué.

La parte que falta es la que importa cuando algo se sale del guion: qué pasó la última vez, qué señal apareció primero, por qué está ahí ese paso que parece redundante.

Nada de eso se escribió nunca.

Vive en las personas.

Se transmite conversando, en el cambio de turno, en la escalera, en el auto volviendo a casa.

Yo lo llamo memoria operacional.

No aparece en ningún indicador hasta que ya se fue.

Cuando una organización la pierde, nadie lo nota. Los procedimientos siguen ahí, redactados igual, sin una coma de diferencia.

Lo único que cambió es que ya nadie sabe de dónde vienen.

Y un procedimiento sin autor es un procedimiento sin defensa: la primera revisión de eficiencia que pase por encima lo va a marcar como grasa, y va a tener números para demostrarlo.

El mecánico de la carta no era valioso porque tuviera muchos años.

Era valioso porque había mirado el mismo problema mil veces hasta ver algo que Seattle no había visto.

No por ser mayor.

Por la experiencia.

No son lo mismo, y confundirlas es exactamente el error que quiero desarmar acá.

El mismo sesgo, disfrazado de elogio

Porque la confusión corta para los dos lados, y esa versión casi nunca se discute porque suena a halago.

Llega un equipo nuevo a la plataforma.

Al que tiene dos años lo mandan al curso, lo evalúan, lo supervisan las primeras semanas.

Al que tiene veinte le firman la habilitación en un escritorio.

No hace falta.

Él ya sabe.

No sabe.

Sabe otra máquina.

Los años acumulan respuestas automáticas atadas a un contexto. Cuando el contexto cambia, esas respuestas no ayudan: compiten.

La persona tiene que inhibir lo que sus manos ya saben hacer para ejecutar lo que la máquina nueva pide, y eso consume atención que en ese mismo momento se necesita afuera, en el avión.

Es carga cognitiva invisible, porque el legajo dice veinte años y todos dan el tema por resuelto.

Al de dos años lo miramos.

Al de veinte le firmamos.

Los dos están aprendiendo lo mismo.

Uno con red y otro sin ella.

La edad aparece después

La edad casi nunca se menciona antes del evento.

Aparece después, cuando el análisis ya terminó y alguien suelta la frase que le da forma a todo.

Ya estaba por jubilarse.

Era muy nuevo, todavía no había visto lo suficiente.

No lo vas a encontrar escrito en ningún informe.

Se dice en el pasillo, en el café de después, en el grupo de chat donde se vuelve a discutir la reunión.

Ahí es donde realmente se decide qué explicación va a quedar.

Fijate lo que hace esa frase.

Toma un atributo de la persona, lo convierte en causa y, en el mismo movimiento, saca de la mesa a quien armó ese turno, con esa dotación, con ese nivel de práctica reciente y esa presión de horario.

Es el error humano con otro disfraz.

Funciona porque es cómoda: no exige cambiar nada, y todos los que la escuchan pueden irse a casa.

Tiene un efecto secundario que no aparece en ningún informe.

La persona que sabe que su edad va a ser la explicación deja de reportar.

No por rebeldía.

Por aritmética.

Si lo que estoy por decir se va a leer como prueba de que ya no sirvo, me lo guardo.

Y el flujo de información se corta justamente en la persona que más contexto tenía para aportar.

Eso no es un problema de recursos humanos.

Es una falla de seguridad que la organización se infligió a sí misma, y ningún indicador la va a mostrar.

La objeción honesta

Mejor la planteo yo antes de que la plantee otro, porque es real.

Hay capacidades que sí cambian con los años, y en la aviación algunas están reguladas.

La certificación médica, los límites de edad que se aplican a ciertas operaciones de tripulantes de vuelo, las exigencias físicas, la tolerancia a la fatiga y los efectos del trabajo nocturno son consideraciones operacionales legítimas.

Nada de eso es edadismo.

La diferencia está en lo que se mide.

La certificación médica evalúa a una persona concreta, contra criterios explícitos, periódicamente, con un proceso definido.

Si el resultado da mal, da mal para esa persona y por una razón que alguien puede leer.

El perfil más dinámico hace exactamente lo contrario.

Usa la edad como atajo para no evaluar a nadie.

Mide al grupo y le aplica el resultado al individuo.

Es la misma distinción que viene más adelante, y es toda la distinción.

Lo que compramos en 2020

Todo lo anterior ocurre de a una persona por vez, en una entrevista, en una firma, en un comentario de pasillo.

Después llegó un año en que la industria lo hizo todo junto, en todo el planeta.

Cuando el tráfico se desplomó, las aerolíneas necesitaron sacar rápido costo laboral de los libros.

Uno de los instrumentos fue el retiro anticipado, ofrecido a personas altas en el escalafón, que a menudo estaban entre las más antiguas y las más caras.

Y se presentó de la mejor manera posible: mejor que se vayan los que ya estaban por llegar, así no tenemos que suspender a los que recién empiezan.

Con la operación detenida y sin que nadie supiera cuándo iba a volver, era una frase muy difícil de discutir.

Miles la aceptaron.

Personas a pocos años de jubilarse se fueron en 2020, y muchas de ellas ya no estaban en el sistema cuando volvió el tráfico.

Del lado de tierra también hubo despidos y suspensiones.

Gente que había pasado carreras enteras en la rampa se fue a otras industrias, encontró otro trabajo y nunca volvió.

Cuando el tráfico regresó, muchos operadores tuvieron dificultades para reconstruir su capacidad de servicios de rampa.

El hueco no se llenó con las mismas personas.

Se llenó con gente nueva, a menudo formada bajo una presión enorme mientras la industria intentaba reconstruir capacidad más rápido de lo que se puede recrear la experiencia.

Arriba existió una presión equivalente: las carreras se aceleraron, los ascensos llegaron antes y, en algunos lugares, menos experiencia acumulada pasó a ocupar puestos que antes habría llevado más tiempo alcanzar.

Ahora fijate cómo se cuenta hoy esa historia.

Escasez.

Brecha de experiencia.

Ola de jubilaciones.

Cada uno de esos términos describe un fenómeno demográfico, algo que le pasó a la industria, como el clima.

No fue solo eso.

Hubo decisiones, tomadas en reuniones concretas, en trimestres concretos, bajo una presión financiera muy real.

Lo que se compró fue liquidez en 2020.

Lo que se pagó fue memoria operacional.

Y la factura llegó después.

El balance registró los sueldos que salieron.

No hubo ninguna línea en ningún estado financiero para lo que salió con ellos.

Y hay una parte de esto que casi no se menciona.

Muchas de las personas que se fueron querían volver.

Cuando la industria empezó a llamar de nuevo, algunas descubrieron que quien se había ido cerca del final de su carrera ahora se encontraba con búsquedas que pedían perfiles dinámicos, disponibilidad total y sueldos de ingreso.

El mismo sistema que había necesitado su experiencia de pronto tenía dificultades para encontrarle un lugar.

No necesariamente porque hubieran perdido capacidad.

Sino porque a veces el filtro toma la decisión antes de que alguien abra el legajo.

La última parte todavía se está escribiendo.

En los próximos años habrá eventos en operaciones cubiertas por personas con poca práctica reciente, en turnos armados con la dotación que existe y no con la que el trabajo requiere.

Cuando uno de ellos salga mal, la explicación va a estar lista antes de que termine el análisis, y va a ser corta.

Era muy nuevo.

No había visto lo suficiente.

Nadie va a mencionar 2020.

Las dos preguntas que sirven

La primera no es cuántos años tiene.

Tampoco es cuántos años lleva en la empresa, que es la trampa habitual y la que la mayoría compra.

Es esta:

¿Cuándo fue la última vez que hizo esto, en esta configuración, sin asistencia?

Práctica reciente, no antigüedad.

Eso se puede medir, documentar y corregir.

La experiencia contada solo en años nos dice mucho menos sobre la preparación operacional de lo que solemos fingir.

La segunda es la que casi nadie hace a tiempo:

¿Qué sabe esta persona que no está escrito en ningún lado?

Hay cosas que llevó treinta años aprender y que no se transfieren en treinta diapositivas.

Pero sí se transfieren conversando, si alguien se sienta antes del último viernes y pregunta.

Cuesta una tarde.

Recuperarlo después cuesta un evento.

En mi vida operacional me crucé con varios como el mecánico de la carta.

En la rampa, en despacho, en la torre de control de una operación que venía cuesta abajo antes de que nadie lo dijera en voz alta.

Ninguno importaba por la edad que tenía.

Importaban por lo que habían visto.

Y porque todavía estaban ahí para contarlo.

A casi ninguno le preguntamos nada.

Y hay un error más que cometemos con la experiencia.

A veces la descartamos demasiado pronto.

A veces confiamos demasiado en ella.

Porque reconocer el valor de la experiencia no significa creer que la experiencia vuelve a alguien inmune al error.

No lo hace.

La experiencia cambia el tipo de errores que cometemos, la forma en que los cometemos y, a veces, incluso nuestra capacidad de verlos venir.

Ahí empieza la próxima mentira.

Lie #16: “Experienced People Don’t Make Mistakes.” (“Las personas con experiencia no cometen errores”).

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