Beyond Human Error

Las mentiras que nos contamos sobre la seguridad · LIE #21

“Los números se ven bien, así que estamos seguros.”

El mismo tablero en verde. Tres perspectivas diferentes.

Autor: Alejandro Gabriel GiordanoPublicado:

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Los números se ven bien, así que debemos estar seguros.

El mismo tablero en verde. Tres perspectivas diferentes.

Reunión mensual.

En la pantalla, los resultados: cero accidentes, cero incidentes graves, objetivos de puntualidad cumplidos y gastos dentro del presupuesto.

La gerencia comercial está satisfecha. Finanzas también.

Los números cierran. Los vuelos salen a horario. No se solicitaron recursos adicionales.

Pero en algún lugar de esa misma operación, un supervisor de turno mira esos números con una sensación muy distinta.

Porque él sabe lo que costó mantenerlos en verde.

Sabe qué equipos necesitaban atención, qué recursos no estaban disponibles y qué gastos adicionales no habían sido aprobados.

Sabe cuántas veces tuvo que improvisar, coordinar, ajustar y encontrar soluciones solo para que todo siguiera funcionando.

Nadie se lo pidió.

Nadie lo registró.

Y mientras él siga haciendo que las cosas funcionen, los indicadores seguirán en verde.

Hay una pregunta que rara vez llega a esa sala de reuniones:

¿Qué tuvieron que hacer realmente las personas para lograr esos resultados?

1. El verde es un resultado, no una condición operativa

Los indicadores de desempeño en seguridad son necesarios.

Ayudan a identificar tendencias, establecer prioridades y evaluar si las medidas correctivas fueron efectivas.

Sin ellos, tomaríamos decisiones basadas en gran medida en la percepción. Y la percepción también puede ser engañosa.

El problema comienza cuando tratamos esos indicadores como una descripción completa de la seguridad operacional.

Un indicador retrospectivo puede mostrar cómo terminó una operación sin revelar las condiciones en las que se llevó a cabo ni el esfuerzo necesario para mantenerla segura.

Una organización puede pasar meses sin un solo accidente o incidente significativo mientras los equipos operan cerca de sus límites, los niveles de personal siguen ajustados y las personas compensan repetidamente problemas que no han sido resueltos.

Los vuelos salen.

Los equipos siguen funcionando.

El tablero permanece en verde.

La operación puede parecer segura porque las personas están absorbiendo riesgos que la organización aún no ha reconocido.

Eso no significa que un accidente sea inminente.

Significa que la ausencia de resultados adversos no nos dice cuánto esfuerzo se necesitó para evitarlos.

2. La barrera de seguridad que se convirtió en un gasto opcional

Durante años, en una operación que conocí de primera mano, existía un requisito simple:

Cada aeronave que ingresaba a su posición de estacionamiento debía ser asistida por señaleros de punta de ala.

Era una parte establecida de la operación.

Con el tiempo, la práctica se volvió tan rutinaria que incluso las autoridades aeroportuarias la trataban como parte de la forma normal de trabajar.

Entonces algo cambió.

La empresa de asistencia en tierra comenzó a cobrar el servicio por separado.

Lo que antes estaba incluido en el paquete básico de handling ahora era un gasto adicional.

Y de repente, el jefe de estación solicitó que el servicio dejara de utilizarse, aunque los propios procedimientos de la aerolínea lo habían establecido como un requisito operativo básico.

Consideremos lo que ocurrió en ese momento.

Una práctica operativa relacionada con la seguridad estaba siendo reconsiderada, no porque nuevas evidencias hubieran demostrado que era innecesaria, sino porque su costo había cambiado.

La decisión se estaba abordando principalmente como una cuestión financiera.

Sin embargo, la pregunta de seguridad relevante era otra:

¿Qué riesgo introduciríamos al eliminar esta barrera?

¿Y ese riesgo había sido evaluado adecuadamente antes de proponer el cambio?

Aquí es donde la situación se vuelve particularmente reveladora.

Una barrera de seguridad a menudo demuestra su eficacia a través de algo que no sucede.

Una punta de ala no golpea un obstáculo.

Una aeronave no contacta con un equipo cercano.

Una situación potencialmente peligrosa no se convierte en un incidente.

Esos no-eventos rara vez aparecen como beneficios financieros visibles.

Pero cuando llega la factura, el costo de la barrera está claramente identificado.

El gasto aparece en una columna.

La protección que brinda puede no aparecer en ninguna.

Y si esa barrera finalmente se elimina, los indicadores de seguridad pueden permanecer en verde durante un tiempo considerable.

Esa ausencia de incidentes puede entonces interpretarse erróneamente como evidencia de que la barrera era innecesaria.

Revisar costos y negociar servicios contractuales son responsabilidades legítimas de la gestión.

El problema comienza cuando una medida de protección se trata como un gasto a eliminar sin comprender primero qué estaba protegiendo.

3. Una decisión que parece un ahorro

Cuando un gasto no se aprueba o un servicio se discontinúa, el resultado financiero puede registrarse como un ahorro.

Los números mejoran.

La decisión parece exitosa.

Pero el problema operativo que esos recursos debían resolver no desaparece necesariamente.

A veces, simplemente se traslada.

Del presupuesto al turno.

Del informe financiero al supervisor.

De un recurso planificado a una solución improvisada.

Alguien debe ahora compensar lo que falta.

Alguien debe reorganizar el trabajo, ajustar prioridades, gestionar incertidumbre adicional o dedicar más atención a mantener la operación bajo control.

El ahorro financiero aparece en una planilla.

El costo operativo aparece en una persona.

Y esa persona puede no aparecer en ningún tablero de gestión.

Esto crea una paradoja incómoda:

Cuanto más eficazmente compensan las personas las decisiones organizacionales, más exitosas pueden parecer esas decisiones para quienes solo examinan los resultados.

La ausencia de accidentes no demuestra que las condiciones operativas sean adecuadas.

Demuestra que no ocurrió ningún accidente durante el período medido.

Son dos afirmaciones muy diferentes.

Sin embargo, en una reunión de gestión, pueden sonar notablemente similares.

4. Cuando la operación se terceriza

Esto se vuelve aún más complejo cuando la asistencia en tierra, las operaciones de equipaje y carga, y los servicios de pasajeros son provistos por empresas contratadas.

Ahora, más de una organización mira la misma operación.

Y cada una ve un conjunto diferente de números.

La aerolínea ve puntualidad y cero daños a aeronaves.

La empresa de handling ve desempeño contractual y márgenes operativos.

El supervisor de turno ve los equipos reales, los niveles de personal, los recursos disponibles y el reloj.

Las tres perspectivas pueden ser correctas.

Pero ninguna ofrece necesariamente un panorama completo.

En algunos acuerdos contractuales, los precios acordados generan presión para limitar servicios y gastos adicionales.

El riesgo surge cuando esa presión financiera comienza a influir en decisiones que también deberían evaluarse desde la perspectiva de la seguridad operacional.

El ejemplo del señalero de punta de ala ilustra esta tensión.

Una medida de protección que había sido tratada como parte de la operación estándar se convirtió en un servicio cobrado por separado.

De repente, alguien tuvo que decidir si el gasto adicional estaba justificado.

Pero la decisión no podía comprenderse adecuadamente solo a través del costo.

Hay otra dificultad.

En operaciones contratadas, reportar un problema puede desencadenar penalidades, disputas financieras o conversaciones incómodas con el cliente.

Esto puede generar presión para resolver las dificultades localmente en lugar de escalarlas.

La información que podría revelar riesgos emergentes puede quedarse con las personas que gestionan esos riesgos.

Y cada vez que esa información cruza un límite organizacional o contractual, parte de la realidad operativa puede perderse.

Para cuando llega a la alta dirección, el tablero puede verse notablemente limpio.

La tercerización no es inherentemente insegura.

Muchas empresas de asistencia en tierra mantienen prácticas sólidas de seguridad, y muchas aerolíneas trabajan eficazmente con sus proveedores de servicios.

El problema aparece cuando los contratos miden resultados pero nadie examina qué tuvieron que hacer las personas para lograrlos.

5. Cuando el indicador cambia de significado

Los indicadores de desempeño hacen más que describir el comportamiento organizacional.

También pueden influir en él.

Cuando un número en particular se convierte en la medida principal del éxito, las personas comienzan a prestar mayor atención a ese número.

Y proteger un número no siempre es lo mismo que proteger lo que se supone que representa.

Consideremos los reportes de seguridad.

Si el número de reportes disminuye, la gerencia puede interpretar la reducción como un resultado positivo.

Quizás genuinamente hay menos problemas.

Pero quizás los empleados aprendieron que reportar no produce ningún cambio significativo.

O que plantear inquietudes genera conflicto.

O que simplemente es más fácil permanecer en silencio.

La misma tendencia a la baja puede representar dos realidades completamente diferentes.

Y el número por sí solo no puede decirnos cuál estamos observando.

La misma limitación se aplica a las capacitaciones completadas, las auditorías exitosas y las acciones correctivas cerradas.

Todas son elementos necesarios de la gestión de seguridad.

Ninguna, por sí sola, demuestra que una organización comprende los riesgos que se desarrollan dentro de sus operaciones.

El tablero puede mejorar sin que la seguridad operacional mejore con él.

6. “Nunca tuvimos un problema”

Cuando una organización ha disfrutado de resultados favorables durante mucho tiempo, comienza a surgir una afirmación familiar:

“Nunca tuvimos un problema.”

Con el tiempo, esa afirmación puede convertirse silenciosamente en otra cosa:

“No tenemos un problema.”

La diferencia importa.

La primera describe el pasado.

La segunda hace una afirmación sobre el presente.

Y las condiciones actuales de una operación compleja cambian constantemente.

Personas diferentes.

Equipos diferentes.

Presiones comerciales diferentes.

Márgenes operativos diferentes.

Una condición anormal se vuelve menos preocupante porque nunca produjo consecuencias graves.

Una medida de protección comienza a parecer innecesaria porque nadie presenció el evento que fue diseñada para prevenir.

Con el tiempo, un historial favorable puede convertirse en una garantía asumida de seguridad futura.

Pero la ausencia de accidentes anteriores no puede brindar esa garantía.

El marco de gestión de seguridad de la OACI reconoce la importancia tanto de los indicadores retrospectivos, que reflejan resultados pasados, como de los indicadores prospectivos, que ayudan a monitorear actividades y condiciones relevantes para el desempeño futuro en seguridad.

Ambas perspectivas importan.

Pero también importa algo que no siempre puede capturarse a través de un indicador numérico:

Escuchar a las personas que hacen el trabajo.

Incluyendo a quienes son empleados de los proveedores de servicios contratados.

Una conversación durante un traspaso de turno puede revelar un problema emergente mucho antes de que se vuelva visible en un informe mensual de desempeño.

En lugar de preguntar solo cuántos incidentes ocurrieron, las organizaciones también deberían preguntar:

¿Qué problemas tuvieron que resolver informalmente las personas este mes?

¿Qué medidas de protección fueron cuestionadas o propuestas para eliminación por razones de costo?

¿Qué faltantes de recursos fueron compensados durante el turno?

¿Qué decisiones tomadas en una oficina crearon demandas adicionales para las personas que trabajan en la rampa?

Estas preguntas no reemplazan a los indicadores de desempeño.

Nos ayudan a comprender qué significan realmente esos indicadores.

Reflexión final

Volvamos a esa sala de reuniones.

El tablero sigue en verde.

La gerencia comercial está satisfecha.

Finanzas está satisfecha.

Y sus números no son necesariamente incorrectos.

Los resultados son reales.

Lo que esos números pueden no revelar es al supervisor de turno que, día tras día, tiende un puente entre las decisiones financieras, los acuerdos contractuales y una operación que debe seguir funcionando.

Pueden no revelar la coordinación adicional, la carga de trabajo creciente, las limitaciones de los equipos o la medida de protección cuyo propósito original se está olvidando lentamente.

Un día, ese supervisor puede pasar a otro departamento.

O agotarse.

O el equipo puede fallar precisamente en el momento equivocado.

Y de repente, cada organización involucrada puede descubrir cuánto de su éxito aparente dependía de alguien cuya contribución nunca había sido medida.

Las condiciones operativas quizás no cambiaron ese día.

Lo que cambió fue la capacidad del sistema para compensarlas.

Nada de esto significa que la medición del desempeño sea innecesaria.

Las organizaciones con prácticas sólidas de seguridad pueden producir resultados genuinamente buenos, y sus indicadores pueden reflejar con precisión ese desempeño.

Pero un indicador describe lo que se midió.

Comprender qué ocurrió detrás de ese resultado requiere mirar más allá del tablero.

Los números nos dicen lo que logramos medir.

No necesariamente nos dicen quién está sosteniendo la operación, ni qué medida de protección fue cuestionada, debilitada o eliminada sin que sus consecuencias fueran plenamente comprendidas.

La ausencia de accidentes es un resultado.

Comprender cómo se logró ese resultado es una responsabilidad diferente.

Y ningún tablero puede cumplir esa responsabilidad por sí solo.

LIE #21

“Los números se ven bien, así que estamos seguros.”

El mismo tablero en verde. Tres perspectivas diferentes.

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